Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :
No KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa :

1. Saya (dan pendamping)* saat dibaptis ini dalam keadaan sehat.
2. Apabila diduga terjadi penularan covid 19 sewaktu dilaksanakannya Baptisan, dimana saya mengerti dan mengetahui bahwa GBI PRJ CK7 telah menjalankan protokol kesehatan yang dilaksanakan dengan benar, maka saya dan atau keluarga saya membebaskan tuntutan apapun juga kepada Gereja GBI PRJ CK7 atas hal-hal yang terjadi karena dugaan yang diakibatkan telah dilaksanakannya Baptisan air tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa adanya tekanan dari siapa atau dari pihak manapun juga.